KONCEPCE ŘEŠENÍ MIMOŘÁDNÉ UDÁLOSTI

S VELKÝM POČTEM PACIENTŮ S TERMICKÝM ÚRAZEM V ČESKÉ REPUBLICE

Obsah

                                                                                                                                                                                                                                  Úvod                                                                                                                                                                                                                                           2

                                                                                                                                                                                                                             Definice základních pojmů                                                                                                                                                                                                         3

                                                                                                                                                                                                                               Třídění                                                                                                                                                                                                                                           4

1. úroveň – zdravotnická záchranná služba 4

2. úroveň – ZZ 6

                                                                                                                                                                                                                              Terapie                                                                                                                                                                                                                                           8

1. úroveň – zdravotnická záchranná služba 8

2. úroveň – ZZ: A – lékař zajišťující poskytování intenzívní péče 9

2. úroveň – ZZ: B – lékař zajišťující poskytování chirurgické péče 10

3. úroveň – lékař specialista v popáleninovém centru 12

                                                                                                                                                                                                                          Transport                                                                                                                                                                                                                                        13

1. úroveň – zdravotnická záchranná služba (primární transport z místa události) 13

2. úroveň – ZZ (sekundární transport ze ZZ do PC) 14

                                                                                                                                                                                                                      Komunikace                                                                                                                                                                                                                                        15

1. úroveň – zdravotnická záchranná služba vs ZZ/PC 15

2. úroveň – ZZ vs PC 15

Přílohy:

                                                                                                                                                                                                                                  Karta pacienta – termický úraz dospělý/dítě                                                                                                                                                                    17

                                                                                                                                                                                                                                  Karta ZZS                                                                                                                                                                                                                                 21

                                                                                                                                                                                                                                  Karta NEMOCNICE                                                                                                                                                                                                                 27

                                                                                                                                                                                                                                 Citace                                                                                                                                                                                                                                        34

                                                                                                                                                                                                                                Autoři a spoluautoři                                                                                                                                                                                                               36

1

KONCEPCE ŘEŠENÍ MIMOŘÁDNÉ UDÁLOSTI S VELKÝM POČTEM

PACIENTŮ S TERMICKÝM ÚRAZEM V ČESKÉ REPUBLICE ÚVOD

Těmito centry jsou (dle Věstníku MZ Mimořádná událost s následkem hromadného postižení zdraví s velkým částka 3/2016):

počtem pacientů s termickým úrazem (dále jen „HPZ-P“) je předvída- 1. Fakultní nemocnice telnou krizovou situací, na jejíž řešení musí být systém zajišťování a po- Královské Vinohrady, skytování akutní zdravotní péče předem připraven. Z pohledu kapacity Klinika popáleninové medicíny

zdravotnického systému a nastavení optimálních reakčních algoritmů však tato situace představuje zásadní organizační výzvu. Ta je způsobe-                              Šrobárova 1150/50, 100 34 Praha 10 na nepoměrem mezi okamžitými požadavky na zajištění zdravotní péče       2. Fakultní nemocnice Brno,  a její dostupností, a to nejen ve fázi poskytování přednemocniční neod-       Klinika popálenin a plastické kladné péče přímo na místě události, ale především pak ve fázi potřeby     chirurgie zajištění akutní vysoce specializované péče nemocniční.                   Jihlavská 340/20, 625 00 Brno

V běžných podmínkách urgentní medicíny je zdravotní péče o vážně popálené pacienty v České republice již mnoho let systémově soustře-děna do center vysoce specializované péče o pacienty s popáleninami (popáleninových center, dále jen „PC“).        3. Fakultní nemocnice Ostrava, Klinika popáleninové medicíny a rekonstrukční chirurgie

       17. listopadu 1790/5, 708 52 Ostrava-Poruba

PRAHA

OSTRAVA

BRNO

Stávající nastavení pravidel pro přednemocniční neodkladnou péči a časnou akutní péči nemocniční v ČR zajišťuje pro většinu pacientů s vážnějším termickým úrazem okamžitou dostupnost této vysoce specializované centrové péče, a to již jejich primárním směrováním do PC, což je postup, ze kterého tito pacienti objektivně jasně profitují. Ostatní poskytovatelé zdravotních služeb poskytující akutní lůžkovou péči (dále jen „ZZ“), a to včetně center vysoce specializované traumatologické péče (dále jen „TC“), jsou však z tohoto důvodu již mnoho let prakticky bez kontaktu s pacienty s tímto typem poranění, z čehož vyplývá malá nebo žádná připravenost na jejich léčbu, a to jak v rovině odborné, tak v rovině materiální a organizační. Vzhledem k faktu, že okamžitá kapacita 3 národních PC pro příjem akutních pacientů je limitovaná, bude v případě HPZ-P s velkým počtem pacientů s termickým úrazem do těchto center možné primárně směrovat jen omezený

počet v ideálním případě jen těch nejvážněji postižených pacientů. Současně bude v těchto případech nezbytné zajistit akutní péči o ostatní pacienty s termickým úrazem i ve ZZ mimo PC, a to minimálně po dobu nezbytně nutnou k postupnému uvolnění a vytvoření kapacit v PC. Popáleninovým centrům bude v této situaci nutné zajistit co nejrychleji kompletní přehled a maximum informací o všech pacientech s termickým úrazem, kteří byli primárně transportováni do ostatních ZZ tak, aby jejich sekundární přesun do PC byl co nejracionálnější a nejhladší. Cílem tohoto dokumentu je stanovení optimálního postupu pro tuto mimořádnou situaci, který umožní kvalitní přežití co nejvyššího počtu pacientů s termickým úrazem („do the most for the most“). Všechna doporučení v dokumentu obsažená jsou určena výhradně pro řešení HPZ-P a žádným způsobem nemění platná pravidla a odborné doporučené postupy pro zajišťování zdravotní péče o pacienty s termickým úrazem mimo HPZ-P.

2

DEFINICE ZÁKLADNÍCH POJMŮ

HPZ-P – mimořádná událost s následkem hromadného postižení zdraví s velkým počtem pacientů s termickým úrazem. Dle analýzy událostí s HPZ-P ve světě v posledních desetiletích předpokládáme, že je nutné zajistit připravenost národního systému na péči o cca 50 těžce popálených pacientů. V případě mimořádné události většího rozsahu bude nezbytné aktivovat mechanismy mezinárodní spolupráce a zapojit do řešení i okolní evropské státy dle předem definovaných pravidel (návaznost na Národní popáleninový plán České republiky a Evropský popáleninový plán). Pacient s vážným termickým úrazem – pro potřebu tohoto dokumentu tak označujeme dospělého pacienta s popáleninou o rozsahu 50% tělesného povrchu a více (dále jen % TBSA). Tato skupina pacientů je zatížena statisticky nejvyšší úmrtností a nejvíce profituje z poskytování vysoce specializované zdravotní péče. Dětský pacient s vážným termickým úrazem – pro potřebu tohoto dokumentu tak označujeme pacienta ve věku 0–15 let s popáleninou o rozsahu minimálně 20?% TBSA nebo se sdruženým poraněním, jehož součástí je popálenina. V případě HPZ-P s větším počtem vážně popálených dětí je nutné respektovat specifika a odlišnosti v přístupu k zajištění a směrování dětských pacientů s tímto typem poranění, která jsou v tomto dokumentu zdůrazněna.

Spektrum úrazů při HPZ-P – je nutné předpokládat, že v rámci tohoto typu události dojde ke vzniku různých typů poranění pacientů, tedy nikoliv pouze čistě termických úrazů. Současně je nutné předpokládat různou věkovou strukturu poraněných pacientů. Obojí je nutné zohlednit v navrhovaných algoritmech pro třídění, směrování i terapii. Kapacita popáleninového centra určuje počet pacientů s vážným termickým úrazem, které je možné přijmout a adekvátně léčit v PC. Okamžitá kapacita určuje počet pacientů s vážným termickým úrazem, které je PC schopno přijmout a ošetřit bezprostředně (do 6 hodin) po vzniku mimořádné události. Číselné vyjádření okamžité kapacity popáleninových center v ČR viz tabulka. Odložená kapacita definuje celkový počet pacientů s vážným termickým úrazem, které by PC mělo být schopno ošetřit a přijmout do 48–96 hodin po události. Národní kapacita popáleninových center v ČR je odhadována na cca 40–50 pacientů s vážným termickým úrazem. V okamžiku naplnění předpokládané kapacity národních PC je možné požádat o pomoc ostatní země EU dle platných a schválených pravidel (návaznost na Národní popáleninový plán ČR a Evropský popáleninový plán).

Tabulka s číselným vyjádřením okamžité kapacity jednotlivých PC pro dospělé / pro děti s vážným termickým úrazem

	PC Praha	PC Brno	PC Ostrava
Celkem všech pacientů  do 6 hodin	10x	5x	5x
Děti do 6 hodin	4x FNKV Fakultní nemocnice Královské Vinohrady 2x FNM Fakultní nemocnice Motol 2x FTN Fakultní Thomayerova nemocnice 2x VFN Všeobecná fakultní nemocnice	3x FN Brno TC Dětské nemocnice  FN Brno	2x FN Ostrava

Členění dokumentu

Materiál je rozdělen do 4 základních kapitol popisujících jednotlivé navazující kroky nezbytné pro zajištění potřebné zdravotní péče v případě HPZ-P, a to na všech jejích úrovních (přednemocniční neodkladná péče poskytovaná výjezdovými skupinami zdravotnické záchranné služby (dále jen „ZZS“), akutní péče nemocniční v nejbližším ZZ/TC, péče v PC):

1. Třídění 3. Transport

2. Terapie           4. Komunikace

3

KAPITOLA 1

TŘÍDĚNÍ

Správně provedené třídění zásadním způsobem ovlivňuje naplnění hlavního cíle celé koncepce, tj. zajištění kvalitního přežití co největšího počtu poraněných pacientů.

Jeho principem je rozdělení všech poraněných pacientů do skupin dle závažnosti a typu jejich úrazového postižení, které umožní rozhodnout o provedení nezbytných terapeutických opatření a o optimálním primárním směrování pacientů do ZZ.

Z tohoto důvodu je nutné vytvoření jednotných a jednoduchých pravidel použitelných pro třídění pacientů v jednotlivých etapách poskytování zdravotní péče.

Je nutné předpokládat, že v rámci tohoto typu události dojde ke vzniku různých typů poranění, tedy nikoliv pouze čistě termických úrazů (byť i k takovému typu události může dojít). Současně je nutné předpokládat různou věkovou strukturu poraněných pacientů.

Předpokládaná struktura typů poranění při HPZ-P:

1. pacienti s popáleninami nebo popáleninami a inhalačním traumatem (dále značeno jako skupina „P“)

halačním traumatem spojenými s dalším závažným poraněním (polytrauma, sdružené poranění s popáleninou; dále značeno jako skupina „P+T“) 3. pacienti se závažným poraněním bez popáleniny (polytrauma, sdružené poranění; dále značeno jako skupina „T“) 4. pacienti s inhalačním traumatem (dále značeno jako skupina „I“)	3. ÚROVEŇ – PC
Terciární triáž v PC prováděná specialistou v oboru popáleninové medicíny. Umožňuje stanovení definitivní diagnózy a prognózy pacienta a stanovení komplexního léčebného plánu.

2. pacienti s popáleninami nebo popáleninami a inTřídění pacientů při HPZ-P bude postupně probíhat na 3 úrovních:

1. ÚROVEŇ – ZZS

Primární triáž na místě události prováděná výjezdovými skupinami ZZS; je nutné předpokládat, že bude z objektivních důvodů zatížena značnou chybovostí. Má umožnit rozhodnutí o provedení nezbytných terapeutických opatřeních již na místě události a o primárním směrování pacientů dle závažnosti jejich stavu a dle typu úrazového postižení (do nejbližšího ZZ, do TC, do PC).

2. ÚROVEŇ – ZZ

Sekundární triáž prováděná v TC či nejbližším ZZ, do kterého byl pacient s termickým úrazem primárně transportován. Má umožnit zpřesnění diagnózy a rozsahu poranění tak, aby bylo možno zajistit stanovení priorit léčby pacientů a určit optimální pořadí ve skupině všech pacientů s termickým úrazem ze všech ZZ pro sekundární transport do PC.

Rozsah popáleniny se udává v procentech celkového tělesného povrchu (% Total Body Surface Area, dále jen % TBSA) a pro jeho stanovení lze použít několik metod.

Pro odhad rozsahu popálené plochy lze použít tzv. „palmární pravidlo“: ruka pacienta s prsty u sebe a přitaženým palcem odpovídá cca 1?% TBSA.

Obr. 1 „Palmární pravidlo“

                                                                                                                                        TIP V PŘÍPADĚ ROZSÁHLE _{POPÁLENÝCH PACIENTŮ}

SE JEDNODUŠEJI ODEČÍTÁ NEPOPÁLENÁ PLOCHA.

„Pravidlo devíti“ využívá pro odhad rozsahu popálené plochy rozdělení povrchu těla na kompartmenty s přibližným rozsahem 9?%.

Jeho limitem je fakt, že popálenina téměř nikdy přesně nekopíruje hranice jednotlivých kompartmentů. Je také nutné počítat s tím, že „pravidlo devíti“ neplatí u dětí.

Obr. 2 „Pravidlo 9“

TŘÍDĚNÍ PACIENTŮ PŘI HPZ-P: 1. ÚROVEŇ – ZZS

Obecné zásady a pravidla pro třídění pacientů při HPZ jsou určeny platnými doporučenými postupy Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP (dále jen „SUMMK“) Hromadné postižení zdraví/osob – postup řešení zdravotnickou záchrannou službou v terénu (aktualizace 2018) a Třídící a identifikační karta pro lékařské třídění při hromadném postižení zdraví na území ČR (aktualizace 2009). Tato pravidla je však nutno určitým způsobem modifikovat pro použití u pacientů s termickým úrazem.

Nejdůležitější zásady: • Triáž pacientů s mechanickým úrazem („T“) probíhá dle obecných pravidel daných výše zmíněnými doporučenými postupy. • U pacientů s čistě termickým úrazem („P“) je pro triáž určující stanovení rozsahu popálené plochy, a to bez ohledu na hloubku popáleniny.

4

Dle odhadu rozsahu popálené plochy třídíme dospělé pacienty s termickým úrazem do jednotlivých skupin dle závažnosti takto:	Dle odhadu rozsahu popálené plochy třídíme dětské pacienty s termickým úrazem do jednotlivých skupin dle závažnosti (bez ohledu na jejich věk) takto:
DOSPĚLÝ PACIENT:	DÍTĚ:

ZELENÁ

ZELENÁ

  rozsah popálené plochy           rozsah popálené plochy  do ? povrchu tělado 10?% povrchu těla

ŽLUTÁ

ŽLUTÁ

  rozsah popálené plochy    rozsah popálené plochy 

?–1 povrchu těla10–20?% povrchu těla

rozsah popálené plochy  ČERVENÁ nad 1 povrchu těla	rozsah popálené plochy  ČERVENÁ              nad 20?% povrchu těla
• •	U pacientů s kombinací obou typů poranění (mechanické, termické – „P+T“) určuje výslednou prioritu stavu to trauma, které je závažnější – pravidlo „vyšší bere“. Příklad: pacient s mechanickým poraněním život neohrožujícím s prioritou zelenou + se současnou popáleninou nad 50?% TBSA má výslednou prioritu červenou; pacient s popáleninou o rozsahu 30?% TBSA [priorita žlutá] a současným mechanickým poraněním život ohrožujícím [priorita červená] má výslednou prioritu červenou). Vyslovení podezření na inhalační trauma („I“) se opírá o zhodnocení těchto nepřímých známek: »        rozvoj respiračního selhání, »          pocit narůstajícího edému v krku nebo pocit	» poslechový nález stridoru, pískotů a jiných respiračních fenoménů, » anamnestické údaje o mechanismu úrazu (výbuch, hoření v uzavřeném prostoru). Prioritu stavu hodnotíme dle závažnosti klinického obrazu (porucha vědomí, obstrukce dýchacích cest, respirační insuficience) a věku pacienta. V případě popálení horních dýchacích cest (supraglotické poškození) dochází k popálení sliznic v přímém důsledku působení termické noxy, nejčastěji při výbuchu do obličeje. V důsledku vznikajícího edému může dojít k rychlému rozvoji dušnosti a respiračního selhání. Zajištění dýchacích cest může být obtížné kvůli otoku sliznic.

cizího tělesa, zhoršené nebo nemožné polk-

                       nutí,                                                                                            TIP         PRIORITA STAVU NARŮSTÁ S KLESAJÍCÍM

               »       porucha fonace (chrapot),                                                                            VĚKEM – ČÍM MLADŠÍ DÍTĚ, TÍM MENŠÍ

PRŮSVIT DÝCHACÍCH CEST A VYŠŠÍ RIZIKO

               »       zvýšená salivace,                                                                              OBSTRUKCE DÝCHACÍCH CEST PŘI OTOKU.

»	při laryngoskopii zjevný edém hlasivek,
» » »	známky termického poškození sliznice rtů, nosu a dutiny ústní, ohoření obočí a řas, saze v dutině ústní a v nostrilách,	V případě popálení dolních dýchacích cest působí inhalovaný kouř toxicky. Popálení dolních dýchacích cest je často spojeno se současnou intoxikací CO a kyanovodíkem. Popálení dolních dýchacích cest signifikantně zvyšuje letalitu popálených pacientů.

TŘÍDĚNÍ PACIENTŮ PŘI HPZ-P: 2. ÚROVEŇ – ZZ/TC

Sekundární triáž ve ZZ má u pacientů s termickým úrazem umožnit zpřesnění diagnózy se stanovením rozsahu a hloubky poranění. Jejím hlavním cílem je určení priorit léčby pacientů a umožnění stanovení jejich optimálního pořadí pro sekundární transport do PC.

Stanovení rozsahu a hloubky popáleniny K přesnějšímu stanovení rozsahu popálené plochy používáme Lund Browderův diagram (viz kapitola Terapie a příloha Karta pacienta).

6

Pomůcka pro orientační rozlišení hloubky po- Hluboká plocha má bílou či nabělavělou barvu, často páleniny s červenými tečkami, může být i černá, hnědá nebo kar-

Orientovat se lze podle barvy a kapilárního návratu.                         mínově červená, tj. není růžová. Kapilární návrat je nad _{3 sekundy.}

Povrchní plocha má růžovou barvu, kapilární návrat je do 3 sekund. Typická je tvorba bul.

TIP           JEN ERYTÉM SE DO ROZSAHU NEPOČÍTÁ

Obr. 3 Lund Browderův diagram na výpočet popálené plochy pro dospělé a děti

7

KAPITOLA 2
TERAPIE Na léčbě pacientů s termickým úrazem v rámci HPZ-P se postupně podílejí zdravotníci zajišťující přednemocniční neodkladnou péči, časnou akutní péči nemocniční a finálně pak akutní péči ve specializovaném PC. Tento materiál poskytuje všem zdravotníkům s minimální či malou zkušeností s léčbou rozsáhlejších popálenin zjednodušený návod na základní a jednotnou léčbu pacientů s termickým úrazem.	1. úroveň:  2. úroveň:        3. úroveň:	Zdravotník ZZS na místě události A – Lékař ZZ zajišťující  poskytování intenzivní péče B – Lékař ZZ zajišťující  poskytování chirurgické péče Lékař specialista v PC
1. ÚROVEŇ: ZDRAVOTNÍK ZZS NA MÍSTĚ UDÁLOSTI

Úkoly zdravotníků ZZS zasahujících na místě události jsou: • zabezpečit základní životní funkce pacientů,

• roztřídit pacienty dle stanovených pravidel pro třídění,

• zahájit na místě nezbytnou léčbu,

• stanovit priority transportu a určit optimální směrování pacientů (do PC, do traumacenter, do nejbližších ZZ).

Doporučení pro terapii – ZZS:

A – Airways (Dýchací cesty)

• při potřebě zajištění dýchacích cest preferuj vzduchovod nebo laryngeální masku

• intubuj pouze v případě rizika zadušení pacienta B – Breathing (Dýchání)

 

• všem pacientům podej kyslík polomaskou 6 l/min (předpokládej inhalační trauma nebo otravu CO)

• v případě nutnosti zajištění dýchacích cest preferuj spontánní ventilaci (nerelaxuj)

• u ventilovaných pacientů monitoruj vždy EtCO₂ a SpO₂ C – Circulation (Oběh)

Kanylace POUZE  

• zajisti 1 žilní vstup, preferenčně alespoň 18G

(zelená flexila)

• v případě 2 neúspěšných pokusů o zajištění žilního vstupu zajisti intraoseální vstup

• nelze-li jinak, kanyluj i přes popálené plochy

8

Tekutinová resuscitace

 

• používej výhradně moderní balancované krystaloidy

• základní dávka pro dospělého pacienta je 5 ml/kg odhadované hmotnosti na 1 hodinu, což odpovídá cca 300 až 500 ml/hod (2 až 3 kapky za vteřinu), a to bez ohledu na rozsah popálení

• základní dávka pro dítě dle tabulky č. 1

• další tekutiny přidej dle stavu pacienta (jiná poranění apod.)

• podávej ohřáté roztoky, pokud to lze

 

• dospělí pacienti mohou pít, pokud to lze, vybav je

500?ml balené neperlivé vody D – Disability (Ostatní postižení)

 

Analgezie u spontánně ventilujících

• intravenózně ketamin 0,5 mg/kg (u dospělého = cca Calypsol inj. 1 ml); u dětí 1 mg/kg, opakovat lze po 5 minutách

• intramuskulárně ketamin 3 mg/kg (u dospělého = cca Calypsol inj. 5 ml); u dětí 5 mg/kg, opakovat lze po 10 minutách

Analgezie u ventilovaných – je možné přidat

• intravenózně fentanyl 200 µg (= Fentanyl 4 ml); u dětí fentanyl 2 µg/kg, opakovat lze po 5 minutách v polovičním množství

• intravenózně sufentanil 20 µg (= Sufenta 4 ml); u dětí 0,2 µg/kg, opakovat lze po 5 minutách v polovičním množství

u dětí 0,2 mg/kg, opakovat lze po 10 minutách   Analgezie • pokud to lze, podej perorální analgetika • intranasálně ketamin 100?mg (Calypsol inj. po 1?ml do každé nostrily) • intramuskulárně ketamin 3 mg/kg (u dospělého = cca Calypsol inj. 5 ml), opakovat lze po 10 minutách

CAVE Tepelný komfort • chlazení omez jen na obličej, krk a ruce • očekávej rychlý pokles teploty pacienta, zabraň prochlazení (přikrývka, termofolie) – přednostně u dětí Ošetření popálených ploch • popálené plochy provizorně kryj sterilním obvazovým materiálem nebo potravinářskou folií

Sedace (pouze v případě potřeby a vždy až jako doplněk         E – Exposure (Celkové ošetření) analgezie)

• intravenózně/intramuskulárně midazolam 5?mg;

• nezdržuj transport kvůli detailnímu ošetření ploch

Tabulka č. 1 – dávkování roztoků u dětí

ODHADOVANÝ VĚK	10–20 % TBSA	NAD 20?% TBSA
1–3 roky	100?ml/hod.	200?ml/hod.
3–5 let (předškolní děti)	150?ml/hod.	250?ml/hod.
5–9 let (mladší školní děti)	200?ml/hod.	300?ml/hod.
10–15 let (starší školní děti)	250?ml/hod.	350?ml/hod.

2. ÚROVEŇ: A – LÉKAŘ ZZ ZAJIŠŤUJÍCÍ POSKYTOVÁNÍ INTENZIVNÍ PÉČE

Úkoly lékaře ZZ zajišťujícího poskytování intenzivní péče jsou: • monitorovat a podporovat životní funkce pacienta, • nastavit adekvátní tekutinovou resuscitaci, •         podat adekvátní analgezii, •             léčit popáleninový šok. Doporučení pro terapii – ZZ/IP A – Airways (Dýchací cesty) • zkontroluj a zajisti průchodnost dýchacích cest • vyměň dočasné pomůcky za definitivní (intubace, tracheostomie) B – Breathing (Dýchání) • zkontroluj dostatečnost dýchání, případně zahaj mechanickou ventilaci nebo uprav ventilační režim dle zásad platných u obecné populace pacientů v intenzivní péči

• všichni pacienti s termickým úrazem jsou považováni za intoxikované oxidem uhelnatým a je jim podáván 100% kyslík až do objektivního vyloučení intoxikace CO (tj. do stanovení hladiny COHb) C – Circulation (Oběh) • zkontroluj a zajisti cévní vstupy – minimálně 2 periferní vstupy velikosti 18G (zelená); » arteriální katétr je indikován u oběhově nestabilních pacientů nebo s popáleninami končetin znemožňujícími naložení manžety tonometru » centrální žilní katétr je indikován u oběhově nestabilních pacientů nebo s nedostatečným zajištěním periferních žilních vstupů • objemová resuscitace je indikována u dospělých pacientů s popáleninami přesahujícími 20?% plochy těla (u dětí přes 10?%) • k objemové resuscitaci použij moderní roztoky balancovaných krystaloidů

9

• základní dávka tekutin je 2–4 ml/kg/% popálené plochy na prvních 24 hodin, z toho polovina je podána během prvních 8 hodin • v případě nedostatečného objemového efektu krystaloidů podej čerstvě zmraženou plazmu v objemovém poměru 10 (krystaloidy) : 1 (FFP) • nepoužívej syntetické koloidy • inokonstriktory (např. noradrenalin) používej jen u život ohrožující hypotenze, a to až po adekvátním doplnění objemu, u jinak zdravých pacientů lze akceptovat permisivní hypotenzi (tj. střední arte riální tlak 55?mm Hg) • CAVE hodnocení adekvátnosti resuscitace popáleninového šoku je založeno primárně na obnovení diurézy (cíl: hodinová diuréza 0,5 ml/kg/h u dospělého a 1 ml/kg/h u dětí) • při nedostatečné diuréze navyšuj dávku tekutin jen o 20?%, max. 30?% za hodinu proti výchozí rychlosti; nepoužívej tekutinové výzvy • výrazně pozitivní kumulativní bilance je v iniciální fázi léčby popáleninového šoku normální reakcí organismu a není důvodem k podání diuretik, nejsou-li současně přítomny známky přetížení oběhu tekutinami • zvýšený hematokrit (tj. Hb > 160 g/l) je normální reakcí v prvních 48 hodinách po úrazu a není známkou nedostatečné volumosubstituce • tekutinovou léčbu lze zpravidla deeskalovat po prvních 36 hodinách – Disability (Ostatní postižení) Analgezie u spontánně ventilujících pacientů: • Ketamin (např. 0,5 mg/kg/hod i.v.) v monoterapii nebo v kombinaci s paracetamolem či NSAIDs Analgezie u ventilovaných pacientů: • Opiáty (sufentanil, fentanyl či morphin) kontinuálně dle zvyku pracoviště v kombinaci s paracetamolem, NSAIDs či ketaminem

Sedace (pouze v případě potřeby a vždy jen jako doplněk analgezie): • Midazolam nebo dexmedetomidin kontinuálně (u pacientů s termickým úrazem není preferován propofol, případně je nutno monitorovat hladiny triacylglycerolů) E – Exposure (Celkové vyšetření) • pacienta vždy zcela vysvleč, důkladně vyšetři a pořiď fotodokumentaci • CAVE všichni popálení jsou v důsledku ztráty termoregulace v postižené kůži ohroženi tepelnými ztrátami, sleduj (nejlépe kontinuálně) jejich teplotu, udržuj normotermii Další opatření a management: • vstupní odběry: krevní obraz, základní koagulace, acidobazická rovnováha, karboxyhemoglobin, základní iontogram, glykémie, laktát, močový sediment, základní mikrobiologické stěry z popálených ploch ke kultivaci • vstupní RTG plic u pacientů s podezřením na inhalační trauma, případně bronchoskopie k diagnóze popálení dolních cest dýchacích a jejího stupně • mukolytická terapie u pacientů s inhalačním poraněním: N-acetylcystein 300?mg + nefrakcionovaný heparin 5 000 j v inhalacích každé 4 hodiny • antikoagulační léčba: kontinuální infuze nefrakcionovaného heparinu 10 000 j / 24 h i.v. u dospělých • inhibitory protonové pumpy u všech pacientů s termickým úrazem • oftalmologické vyšetření u všech pacientů s popálením obličeje • profylaktické podání antibiotik není z důvodu popáleninového a/nebo inhalačního traumatu indikováno • paušální systémové nebo inhalační podání kortikosteroidů není z důvodu popáleninového a/nebo inhalačního traumatu indikováno

Úkoly lékaře ZZ zajišťujícího poskytování chirurgické péče jsou: • adekvátně ošetřit popálené plochy, • zakreslit a zdokumentovat popálené plochy, určit odhadovanou hloubku popálenin, stanovit přesnější diagnózu podle výpočtu z LB diagramu,

• je-li to nezbytné, provést základní chirurgickou intervenci – uvolňující nářezy, • sdílet informace o pacientech s termickým úrazem s PC (jednotný formulář, strukturovaná informace – Karta pacienta)

2. ÚROVEŇ: B – LÉKAŘ ZZ ZAJIŠŤUJÍCÍ POSKYTOVÁNÍ CHIRURGICKÉ PÉČE

10

Doporučení pro terapii – ZZ/CH

Ošetření pacientů termickým úrazem musí probíhat za sterilních podmínek, nejlépe na operačním sále. Vzhledem ke značné bolestivosti při manipulaci s plochami je v průběhu ošetření nutná hluboká analgezie nebo celková anestezie.

1. zajisti profylaxi tetanu

2. proveď primární ošetření popálených ploch

• odstraň všechny oděvy a ozdoby, které má pacient na sobě

• omyj všechny plochy antiseptickým mýdlem, mechanicky odstraň zbytky epidermis

• pokud epidermis lpí a zůstávají jen buly vyplněné čirým obsahem: buly perforuj, jejich obsah vysaj do sterilního čtverce, kryt buly vrať zpět na lůžko rány, přilož mastný tyl a obklad s antiseptikem 3. stanov rozsah a hloubku popáleniny

• zakresli rozsah a hloubku popálené plochy do Lund Browderova diagramu (příloha Karta pacienta)

• zhotov fotodokumentaci popálených ploch, je-li to možné (mysli na nutnost identifikace pacienta) 4. proveď krytí popálených ploch

Hlavními cíli krytí je zabránit oschnutí a mechanické traumatizaci popálené plochy a bakteriální kolonizaci rány.

• v první vrstvě použij mastný tyl s antiseptickou mastí (např. Betadine mast, Flamigel, Flammazine, Dermazine, Yalugen)

• v druhé vrstvě použij krytí s antiseptickým prostředkem (např. Prontosan sol., Betadine sol.) – přilož přímo na plochu krytou tylem

• na povrch použij suché krytí (již krytá plocha by neměla prosáknout – prosak zvyšuje riziko infekce)

5. CAVE

chlaď popálené plochy (pouze obličej, krk, ruce), nikdy však ne větší plochy než 5 % TBSA

Ošetření obličeje:

• obličej vždy chlaď – nejlépe sterilní gelovou rouškou na popáleniny (v chlazení pokračuj až do vypotřebování chladícího gelu)

• při popálení obličeje vždy indikuj vyšetření oftalmologem

6. zvaž provedení chirurgické intervence – uvolňující nářezy (escharotomie)

Indikace: hluboké cirkulární popáleniny končetin, krku a trupu, kdy hrozí rozvoj compartment syndromu (dále jen „CS“) Načasování:

• u              jasných případů cirkulárních          popálenin

III. stupně ihned

• u případů cirkulárních popálenin II. stupně bez progrese rozvoje edému jen v případě klinických známek CS

Technika provedení:

• nekrózu protni skalpelem nebo elektrokauterem v celé síle až hluboko do podkoží, popřípadě až k povrchové fascii

• řez začínej i dokončuj ve zdravé tkáni; pokud nelze umístit začátek a konec řezu ve zdravé tkáni, je výhodné propojení nářezů s další anatomickou lokalizací (např. končetina s hrudníkem)

• řez veď rovně nad probíhajícími nervově-cévními svazky

• krvácení stav kauterem, do nářezů aplikuj vrstvu mastného tylu a obklad, následné komprimuj čtverci

• při úrazu el. proudem nebo crash syndromu proveď i fasciotomii

11

3. ÚROVEŇ: LÉKAŘ SPECIALISTA V PC

Úkoly lékaře PC jsou:

• stanovit definitivní diagnózu včetně přesného stanovení rozsahu a hloubky popálenin a přítomnosti inhalačního traumatu,

• nastavit komplexní multidisciplinární strategii péče o pacienta. Součástí komplexního plánu péče by měl být i jasně deklarovaný chirurgický postup včetně ev. nutnosti použití biologických krytů nad rámec normálního používání. V rámci multidisciplinárního týmu je možné na základě transparentních medicínských argumentů rozhodnout i o převedení pacienta do paliativní péče. Součástí práce lékaře PC je i komunikace s ostatními ZZ a popáleninovými centry v ČR, v případě události mimořádného rozsahu i v rámci vytvoření B týmů dle doporučení EU a v souladu s Národním popáleninovým plánem ČR.

KAPITOLA 3

TRANSPORT Priorita transportu a určení primárního směrování pacientů s termickým úrazem z místa události jsou dány provedenou triáží, která respektuje závažnost jejich stavu a současně typ úrazového postižení (do nejbližšího ZZ, do TC, do PC). Nutnou součástí rozvahy musí být vždy i zhodnocení aktuálních transportních možností a časový faktor dosažitelnosti jednotlivých ZZ, stejně jako celkový počet pacientů a s tím související naplnění kapacit PC či TC.

Pro sekundární transport pacientů ze ZZ do PC je nejvhodnější doba do 48–96 hodin od úrazu; po této době může docházet k nárůstu infekčních komplikací, které zhoršují celkový stav pacienta a limitují možnost jeho transportu. V případě, že počet popálených pacientů přesáhne národní kapacitu PC ČR (tj. cca 40–50 vážně popálených pacientů), budou aktivovány mechanismy mezinárodní spolupráce v rámci Evropské unie (návaznost na Národní popáleninový plán ČR a Evropský popáleninový plán).

SMĚROVÁNÍ PACIENTŮ S TERMICKÝM ÚRAZEM PŘI HPZ-P

1. ÚROVEŇ – ZZS (PRIMÁRNÍ TRANSPORT Z MÍSTA UDÁLOSTI)

Pacienti s čistě termickým úrazem Pacienti s čistě termickým úrazem (skupina „P“) jsou dle míry závažnosti postižení a stavu primárně směrováni do nejbližšího PC, vyšší prioritu ve skupinách se stejnou závažností mají děti. Preferujeme pacienty se zajištěnými dýchacími cestami – ventilované před pacienty spontánně ventilujícími. Po naplnění okamžité kapacity PC se další pacienti s termickým úrazem směrují do TC, případně do ostatních ZZ. Pacienti s kombinací mechanického a termického poranění Pacienti s kombinací mechanického a termického poranění (skupina „P+T“) jsou dle míry závažnosti postižení a stavu a po zvážení dalších faktorů (naplnění kapacity	PC, aktuální transportní možnosti, časová dosažitelnost PC) primárně směrováni buď do nejbližšího PC, nebo do TC v jeho blízkém okolí (Praha/Brno/Ostrava). Pacienti s inhalačním traumatem Pacienti s inhalačním traumatem (skupina „I“) jsou dle míry závažnosti postižení a stavu primárně směrováni do nejbližšího ZZ, které jim je schopné poskytnout adekvátní péči. Dětští pacienti V případě nebezpečí z prodlení (zejména skupina „P+T“) se dětští pacienti vždy primárně směrují do nejbližšího TC pro děti.
PRO PRIMÁRNÍ SMĚROVÁNÍ DĚTSKÝCH PACIENTŮ S TERMICKÝM ÚRAZEM (SKUPINY „P“, „P+T“ I „I“) PLATÍ:
FNKV Praha Fakultní nemocnice Královské Vinohrady	PC FNKV TC pro děti Fakultní Thomayerovy nemocnice TC pro děti FN Motol JIP Kliniky dětí a dorostu VFN (jen skupina „I“)
FN Brno	PC FN Brno TC pro děti v Dětské nemocnici FN Brno
FN Ostrava	PC FN Ostrava

12                                                                                                                                                                                                                                   13

2. ÚROVEŇ – ZZ (SEKUNDÁRNÍ TRANSPORT ZE ZZ DO PC)

KAPITOLA 4

KOMUNIKACE

1. ÚROVEŇ – KOMUNIKACE ZZS/ZZ, PC

Při vzniku HPZ-P probíhají činnosti zdravotnického operačního střediska (dále jen „ZOS“) i výjezdových skupin ZZS na místě události dle obecných zásad definovaných v doporučeném postupu SUMMK ČLS JEP „Hromadné postižení zdraví/osob – postup řešení zdravotnickou záchrannou službou v terénu“. Po upřesnění informace o rozsahu HPZ-P a předpokládaném počtu pacientů z místa události vyhlašuje ZOS ZZS příslušný stupeň aktivace traumatologického plánu a zvyklým způsobem tuto informaci předává i ZZ, a to	včetně nejbližšího PC. Jelikož jsou PC vždy součástí traumacenter, musí předávané avízo obsahovat jasnou informaci o tom, že se mimořádná událost týká pacientů s termickými úrazy. Tato informace je ZOS průběžně upřesňována v závislosti na její aktualizaci z místa události. V okamžiku jasného potvrzení HPZ-P je nezbytné ověřit a potvrdit okamžité kapacity PC pro příjem pacientů z místa události.
	KONTAKTNÍ TELEFONNÍ ČÍSLA PRO PŘEDÁNÍ AVÍZA O AKTIVACI TRAUMATOLOGICKÉHO PLÁNU PŘI HPZ-P PRO JEDNOTLIVÁ PC V ČR
FNKV Praha		kontaktní místo TC FNKV +420 267 163 410 a/nebo +420 602 322 184 (konzultační mobil PC 24/7)
FN Brno		kontaktní místo TC FN Brno (+420 532 231 010 – Urgentní příjem FN Brno)
FN Ostrava		kontaktní místo TC FN Ostrava (+420 597 372 366 – Urgentní příjem FN Ostrava)
Po ukončení zásahu ze strany ZZS (tj. po předání posledního pacienta výjezdovou skupinou ZZS do ZZ, TC či PC) je nutné cestou ZOS zajistit pro PC předání kompletní informace o celkových počtech transportovaných pa-	cientů s termickým úrazem a o jejich směrování do jednotlivých ZZ (po ose ZOS ZZS elektronicky na kontaktní e-mail – viz níže, případně na kontaktní telefonní číslo – viz níže)

2. ÚROVEŇ – KOMUNIKACE ZZ/PC

Popáleninovým centrům je při HPZ-P nutné zajistit co nejrychleji kompletní přehled a maximum potřebných informací o všech pacientech s termickým úrazem, kteří byli primárně transportováni do ostatních ZZ. Hlavním cílem je umožnit stanovení optimálního pořadí pacientů pro jejich	sekundární transport do PC při postupném uvolňování kapacit. Ke sdílení informací o pacientech slouží jednotný formulář (příloha Karta pacienta), který je ze ZZ zasílán elektronickou cestou na kontaktní e-mailovou adresu v PC.
KONTAKTNÍ E-MAILY PRO PŘEDÁVÁNÍ IN	FORMACÍ O JEDNOTLIVÝCH PACIENTECH
PŘI HPZ-P PRO JE	DNOTLIVÁ PC V ČR
FNKV Praha	popaleniny@fnkv.cz
FN Brno	popaleniny@fnbrno.cz
FN Ostrava	popaleniny@fnostrava.cz

15

Pro zdárný průběh této fáze je nutné PC zajistit co nejrychleji kompletní přehled o počtech pacientů s termickým úrazem, kteří byli primárně transportováni do ostatních ZZ, o závažnosti jejich poranění a jejich aktuálním klinickém stavu. To následně umožní stanovení optimálního pořadí pacientů pro sekundární transport do PC. Sdílení informací o pacientech ze ZZ probíhá formou strukturované informace předávané elektronicky do PC na jednotném formuláři (příloha Karta pacienta).

Bezpečné a efektivní sdílení dokumentace mezi jednotlivými ZZ a PC elektronickou cestou by měl v blízké budoucnosti umožnit aktuálně připravovaný projekt SIMPOC (Sdílení informací mezi popáleninovými centry v ČR).

Stanovení pořadí pacientů pro sekundární transporty do PC určuje ve spolupráci s lékaři ZZ vždy lékař PC.

PRIORITA PACIENTŮ PRO SEKUNDÁRNÍ

TIP          TRANSPORT JE DÁNA ZEJMÉNA

ROZSAHEM PORANĚNÍ A ZÁVAŽNOSTÍ

KLINICKÉHO STAVU PACIENTA. KRITICKÉ VĚKOVÉ SKUPINY JSOU DĚTI A GERIATRIČTÍ

PACIENTI, KDE I MENŠÍ ROZSAH POPÁLENIN MŮŽE BÝT KRITICKÝ, A PROTO JE TŘEBA

ZAHRNOUT DO ROZVAHY I VĚK PACIENTA.

Zvláštní skupinu tvoří pacienti s popáleninovými monotraumaty obličeje a s hlubokým popálením rukou, kteří profitují ze specializované péče hlavně z hlediska dlouhodobých následků – v případě volné kapacity PC by měla být zohledněna i lokalizace postižení.

Pro sekundární transport pacientů do PC je nejvhodnější doba do 48–96 hodin od úrazu; po této době může docházet k nárůstu infekčních komplikací, které zhoršují celkový stav pacienta a limitují možnost jeho transportu.

V případě dětských pacientů je nutná součinnost jednotlivých pracovišť, která poskytují dětskou IP. Rozhodnutí o distribuci pacientů bude na základě mezioborové spolupráce mezi PC, dětskými TC a dětskými JIP.

3. ÚROVEŇ – PC (TERCIÁRNÍ TRANSPORT ZE ZZ ČI Z PC DO PC MIMO ČR)

V případě naplnění kapacity národních PC je možné požádat o pomoc ostatní země EU dle platných a schválených pravidel tak, aby mohl být realizován případný terciární transport pacientů ze ZZ či z PC do PC certifikovaných v páteřní evropské síti (návaznost na Národní popáleninový plán ČR a Evropský popáleninový plán).

14

PŘÍLOHA

Mezi ZZ a PC jsou možné i telefonické konzultace na těchto vyhrazených telefonních číslech (v případě HPZ-P dostupná 24/7).

TELEFONICKÉ KONZULTACE NA VY	HRAZENÝCH TELEFONNÍCH ČÍSLECH
FNKV Praha	+420 267 163 392 (JIP)
FN Brno	+420 532 233 205 (JIP I)
FN Ostrava	+420 597 372 790/791 (JIP)

KARTA PACIENTA

– TERMICKÝ ÚRAZ DOSPĚLÝ/DÍTĚ

16                                                                                                                                                                                                                                   17

KARTA PACIENTA – TERMICKÝ ÚRAZ          KARTA PACIENTA – TERMICKÝ ÚRAZ

                                                                                                  DOSPĚLÝ                           DÍTĚ

                KONCEPCE ŘEŠENÍ MIMOŘÁDNÉ UDÁLOSTI S VELKÝM POČTEM PACIENTŮ                                               KONCEPCE ŘEŠENÍ MIMOŘÁDNÉ UDÁLOSTI S VELKÝM POČTEM PACIENTŮ

              S TERMICKÝM ÚRAZEM V ČESKÉ REPUBLICE                                                                                                                                                                      S TERMICKÝM ÚRAZEM V ČESKÉ REPUBLICE

PŘÍLOHA

KARTA ZZS

20                                                                                                                                                                                                                                   21

POSTUP PŘI HROMADNÉM TERMICKÉM ÚRAZU – ZZS

TŘÍDĚNÍ

1 POUŽIJ                                           TIK                2 POPÁLENINA                       „P“

ZŘETELNĚ URČI ROZSAH POPÁLENÉ PLOCHY ZAPIŠ NA TIK:  hlava a krk9% „P“         horní končetiny 9%

„P+T“                                                                                                                     každá potrup 36%

„I“                                                                                                                        genitálie 1% dolní končetiny

každá po 18%

3 INHALAČNÍTRAUMA               „I“                         POPÁLENINA+ MECH. TRAUMA  „P+T“

NEPŘÍMÉ ZNÁMKY                                                                U popálenin s mechanickým poraněním

• rozvoj respiračního selhání  platí:

• chrapot          PRAVIDLO „VYŠŠÍ BERE“

• salivace           výslednou prioritu určuje závažnější

• saze v dutině ústní a v nostrilách    poranění. VĚK

Priorita stavu dle kliniky a věku, čím nižší věk, tím vyšší riziko.

„P“

                        DOSPĚLÝ PACIENT:               DÍTĚ:

ZELENÁ  rozsah popálené plochy            ZELENÁ rozsah popálené plochy do ? povrchu tělado 10?% povrchu těla

ŽLUTÁ  rozsah popálené plochy                                            ŽLUTÁ  rozsah popálené plochy

?–1 povrchu těla10–20?% povrchu těla

ČERVENÁ  rozsah popálené plochy           ČERVENÁ rozsah popálené plochy nad 1 povrchu těla    nad 20?% povrchu těla

1 ze 4

POSTUP PŘI HROMADNÉM TERMICKÉM ÚRAZU – ZZS

TERAPIE

A – Airways (Dýchací cesty)                            Tekutinová resuscitace

 /

• při potřebě zajištění dýchacích cest preferuj vzduchovod nebo    • používej výhradně krystaloidy, pokud to laryngeální masku           lze, podávej je ohřáté

• intubuj pouze v případě rizika       • základní dávka pro dospělého

             zadušení pacienta                                                       je 5 ml/kg odhadované hmotnosti

na 1 hodinu (cca 300 až 500 ml/hod.

B – Breathing (Dýchání)     – tj. 2 až 3 kapky za vteřinu), a to bez ohledu na rozsah popálení

                        /                   /

• základní dávka pro dítě dle tabulky: • všem pacientům podej O polomaskou 6 l/min (předpokládej ₂       ODHADOVANÝ 10–20% TBSA           NAD 20?%

              inhalační trauma nebo otravu CO)                 VĚK                                                          TBSA

• v případě nutnosti zajištění 1–3 roky 100?ml / hod. 200?ml / hod. dýchacích cest preferuj spontánní ventilaci (nerelaxuj) ³(předškolní děti^{–5 let} ) 150?ml / hod. 250?ml / hod.

• u ventilovaných pacientů vždy monitoruj EtCO₂ a SpO₂        ⁵(mladší školní děti^{–9 let}    )               200?ml / hod. 300?ml / hod.

C – Circulation (Oběh)        ¹⁰(starší školní děti^{–15 let} )               250?ml / hod. 350?ml / hod.

Kanylace

        POUZE                    /                                                            • další tekutiny přidej dle stavu pacienta

(jiná poranění apod.)

• zajisti 1 i.v. vstup (lze-li, alespoň

18G – zelená flexila)

• v případě 2 neúspěšných    • dospělí pacienti mohou pít – pokud to pokusů o i.v. vstup zajisti vstup     lze, vybav je 500?ml vody intraoseální

• nelze-li jinak, kanyluj i přes popálené plochy

2 ze 4

D – Disability (Ostatní postižení) Analgezie u spontánně ventilujících • ketamin 0,5 mg/kg i.v. (u dospělého = cca Calypsol inj. 1 ml); u dětí 1 mg/ kg, opakovat lze po 5 minutách • intramuskulárně ketamin 3 mg/kg i.v. (u dospělého = cca Calypsol inj. 5 ml); u dětí 5 mg/kg, opakovat lze po 10 minutách Analgezie u ventilovaných – je možné přidat • fentanyl 200 µg i.v. (= Fentanyl 4 ml); u dětí fentanyl 2 µg/kg, opakovat lze po 5 minutách v polovičním množství • sufentanil 20 µg i.v. (= Sufenta 4 ml); u dětí 0,2 µg/kg, opakovat lze po 5 minutách v polovičním množství Sedace (pouze v případě potřeby a vždy až jako doplněk analgezie) • midazolam 5?mg; u dětí 0,2 mg/kg i.v./i.m., opakovat lze po 10 minutách

Analgezie • pokud to lze, podej perorální analgetika • ketamin 100?mg intranasálně (Calypsol inj. po 1?ml do každé nostrily) • ketamin 3 mg/kg i.m. (u dospělého = cca Calypsol inj. 5 ml), opakovat lze po 10 minutách E – Exposure (Celkové ošetření) Tepelný komfort • chlazení omez jen na obličej, krk a ruce • očekávej rychlý pokles teploty pacienta, zabraň prochlazení (přikrývka, termofolie) – přednostně u dětí Ošetření popálených ploch • popálené plochy provizorně kryj sterilním obvazovým materiálem nebo potravinářskou folií (cling film) • nezdržuj transport kvůli detailnímu ošetření ploch

KONCEPCE ŘEŠENÍ MIMOŘÁDNÉ UDÁLOSTI S VELKÝM POČTEM PACIENTŮ

S TERMICKÝM ÚRAZEM V ČESKÉ REPUBLICE 

POSTUP PŘI HROMADNÉM

		KONCEPCE ŘEŠENÍ MIMOŘÁDNÉ UDÁLOSTI S VELKÝM POČTEM PACIENTŮ S TERMICKÝM ÚRAZEM V ČESKÉ REPUBLICE
		POSTUP PŘI HROMADNÉM

ze 4
25

TERMICKÉM ÚRAZU – ZZS

3 ze 4

24

TERMICKÉM ÚRAZU – ZZS

TRANSPORT

Zvaž aktuální transportní možnosti, časovou dosažitelnost PC či TC a naplnění jejich kapacit.

POPÁLENINOVÁ CENTRA                Kapacita Praha / Brno / Ostrava

                                                                                                                                                          10     +     5     +     5

„P“ › PC

^{^}^ děti  ventilovaní pacienti

                          „P+T“                          „P+T“ › TC

                            „P+T“                                      Nehrozí-li nebezpečí z prodlení, lze P+T

směrovat do PC či do TC v jeho blízkosti. „P+T“

ZDRAVOTNICKÁ ZAŘÍZENÍ – NEMOCNICE

NEJBLIŽŠÍ

„I“ › VHODNÉ

ZDRAVOTNICKÉ

ZAŘÍZENÍ

             KONCEPCE ŘEŠENÍ MIMOŘÁDNÉ UDÁLOSTI S VELKÝM POČTEM PACIENTŮ                                                   KONCEPCE ŘEŠENÍ MIMOŘÁDNÉ UDÁLOSTI S VELKÝM POČTEM PACIENTŮ

            S TERMICKÝM ÚRAZEM V ČESKÉ REPUBLICE                                                                                                                                                                          S TERMICKÝM ÚRAZEM V ČESKÉ REPUBLICE

PŘÍLOHA

KARTA NEMOCNICE

26                                                                                                                                                                                                                                   27

KARTA PACIENTA

TERAPIE – INTENZIVNÍ PÉČE

KONCEPCE ŘEŠENÍ MIMOŘÁDNÉ UDÁLOSTI S VELKÝM POČTEM PACIENTŮ

     S TERMICKÝM ÚRAZEM V ČESKÉ REPUBLICE  POSTUP PŘI HROMADNÉM 2

                                                    TERMICKÉM ÚRAZU – NEMOCNICE                                      TERMICKÉM ÚRAZU –

A – Airways (Dýchací cesty)

• zkontroluj a zajisti průchodnost dýchacích cest

• vyměň dočasné pomůcky za definitivní

(intubace, tracheostomie)

B – Breathing (Dýchání)

• zkontroluj dostatečnost dýchání, případně zahaj mechanickou ventilaci nebo uprav ventilační režim dle zásad platných u obecné populace pacientů v intenzivní péči

• všichni pacienti s termickým úrazem jsou považováni za intoxikované oxidem uhelnatým a je jim podáván 100% kyslík až do objektivního vyloučení intoxikace CO

(tj. do stanovení hladiny COHb)

C – Circulation (Oběh)

• zkontroluj a zajisti cévní vstupy (minimálně 2 velikosti 18G – zelená);

» arteriální katétr je indikován u oběhově nestabilních pacientů nebo s popáleninami končetin znemožňujícími naložení manžety tonometru

» centrální žilní katétr je indikován u oběhově nestabilních pacientů nebo s nedostatečným zajištěním periferních žilních vstupů

		KONCEPCE ŘEŠENÍ MIMOŘÁDNÉ UDÁLOSTI S VELKÝM POČTEM PACIENTŮ S TERMICKÝM ÚRAZEM V ČESKÉ REPUBLICE
		POSTUP PŘI HROMADNÉM NEMOCNICE

2 ze 5
29

• objemová resuscitace je indikována u dospělých pacientů s popáleninami přesahujícími 20?% plochy těla (u dětí přes 10?%)

• k objemové resuscitaci použij moderní roztoky balancovaných krystaloidů

• základní dávka tekutin je 2–4 ml/kg/% popálené plochy na prvních 24 hodin, z toho polovina je podána během prvních 8 hodin

• v případě nedostatečného objemového efektu krystaloidů podej čerstvě zmraženou plazmu v objemovém poměru 10 (krystaloidy) : 1 (FFP)

• nepoužívej syntetické koloidy

• inokonstriktory (např. noradrenalin) používej jen u život ohrožující hypotenze, a to až po adekvátním doplnění objemu, u jinak zdravých pacientů lze akceptovat permisivní hypotenzi (tj. střední arteriální tlak 55?mm Hg)

CAVE

• hodnocení adekvátnosti resuscitace popáleninového šoku je založeno primárně na obnovení diurézy (cíl: hodinová diuréza

0,5 ml/kg/h u dospělého a 1 ml/kg/h u dětí)

• při nedostatečné diuréze navyšuj dávku tekutin jen o 20?%, max. 30?% za hodinu proti výchozí rychlosti; nepoužívej tekutinové výzvy

• výrazně pozitivní kumulativní bilance je v iniciální fázi léčby popáleninového šoku normální reakcí organismu a není důvodem k podání diuretik, nejsou-li současně přítomny známky přetížení oběhu tekutinami

• zvýšený hematokrit (tj. Hb > 160 g/l) je normální reakcí v prvních 48 hodinách a není známkou nedostatečné volumosubstituce

• tekutinovou léčbu lze zpravidla deeskalovat po prvních 36 hodinách

1 ze 5

28

KONCEPCE ŘEŠENÍ MIMOŘÁDNÉ UDÁLOSTI S VELKÝM POČTEM PACIENTŮ S TERMICKÝM ÚRAZEM V ČESKÉ REPUBLICE 

POSTUP PŘI HROMADNÉM

TERMICKÉM ÚRAZU – NEMOCNICE

4 TERMICKÉM ÚRAZU –

D – Disability

(Ostatní postižení)

Analgezie u spontánně ventilujících pacientů:

• Ketamin (např. 0,5 mg/kg/hod i.v.) v monoterapii nebo v kombinaci s paracetamolem či NSAIDs

Analgezie u ventilovaných pacientů:

• Opiáty (sufentanil, fentanyl či morphin) kontinuálně dle zvyku pracoviště v kombinaci s paracetamolem, NSAIDs či ketaminem Sedace (pouze v případě potřeby a jako doplněk analgezie):

• Midazolam nebo dexmedetomidin kontinuálně (u pacientů s termickým úrazem není preferován propofol, případně je

nutno monitorovat hladiny triacylglycerolů)

E – Exposure (Celkové vyšetření)

• pacienta vždy zcela vysvleč, důkladně vyšetři a pořiď fotodokumentaci

CAVE

• všichni popálení jsou v důsledku ztráty termoregulace v postižené kůži ohroženi tepelnými ztrátami, sleduj (nejlépe kontinuálně) jejich teplotu, udržuj normotermii

30

Další opatření a management:

• vstupní odběry: krevní obraz, základní koagulace, acidobazická rovnováha, karboxyhemoglobin, základní iontogram, glykémie, laktát, močový sediment, základní mikrobiologické stěry z popálených ploch ke kultivaci

• vstupní RTG plic u pacientů s podezřením

na inhalační trauma, případně bronchoskopie k diagnóze popálení dolních cest dýchacích a jejího stupně

• mukolytická terapie u pacientů s inhalačním poraněním: N-acetylcystein 300?mg + nefrakcionovaný heparin 5 000 j v inhalacích každé 4 hodiny

• antikoagulační léčba: kontinuální infuze nefrakcionovaného heparinu 10 000 j / 24 h i.v. u dospělých

• inhibitory protonové pumpy u všech pacientů s termickým úrazem

• oftalmologické vyšetření u všech pacientů

s popálením obličeje

• profylaktické podání antibiotik není z důvodu popáleninového a/nebo inhalačního traumatu indikováno

• paušální systémové nebo inhalační podání

		KONCEPCE ŘEŠENÍ MIMOŘÁDNÉ UDÁLOSTI S VELKÝM POČTEM PACIENTŮ S TERMICKÝM ÚRAZEM V ČESKÉ REPUBLICE
		POSTUP PŘI HROMADNÉM NEMOCNICE

• zhotov fotodokumentaci popálených ploch, je-li to možné (mysli na nutnost identifikace pacienta)	• obličej vždy chlaď – nejlépe sterilní gelovou rouškou na popáleniny (v chlazení pokračuj až do vypotřebování chladícího gelu) • při popálení obličeje vždy indikuj vyšetření oftalmologem 4 ze 5
31

kortikosteroidů není z důvodu popáleninového a/nebo inhalačního traumatu indikováno

3 ze 5

1.  zajisti profylaxi tetanu 2.  proveď primární ošetření popálených ploch

– za sterilních podmínek, v hluboké analgosedaci nebo v celkové anestezii

• odstraň všechny oděvy a ozdoby, které má pacient na sobě

• omyj všechny plochy antiseptickým mýdlem, mechanicky odstraň zbytky epidermis

• pokud epidermis lpí a zůstávají jen buly vyplněné čirým obsahem: buly perforuj, jejich obsah vysaj do sterilního čtverce, kryt buly vrať zpět na lůžko rány, přilož mastný tyl a obklad s antiseptikem 3.  stanov rozsah a hloubku popáleniny

• zakresli rozsah a hloubku popálené plochy do LB diagramu v Kartě pacienta

CHIRURGICKÁ PÉČE

POMŮCKA PRO ORIENTAČNÍ ROZLIŠENÍ HLOUBKY POPÁLENINY

Orientuj se podle barvy a kapilárního návratu. Povrchní plocha má růžovou barvu, kapilární návrat do 3 sec. Typická je tvorba bul. TIP          JEN ERYTÉM SE DO ROZSAHU NEPOČÍTÁ Hluboká plocha má bílou či nabělavělou barvu, často s červenými tečkami, může být i černá, hnědá nebo karmínově červená, tj. není růžová. Kapilární návrat je nad 3 sekundy.

4.  proveď krytí popálených ploch

Hlavními cíli krytí je zabránit oschnutí a mechanické traumatizaci popálené plochy a bakteriální kolonizaci rány.

• v první vrstvě použij mastný tyl s antiseptickou mastí (např. Betadine mast, Flamigel, Flammazine, Dermazine, Yalugen)

• v druhé vrstvě použij krytí s antiseptickým prostředkem (např. Prontosan sol., Betadine sol.) – přilož přímo na plochu krytou tylem

• na povrch použij suché krytí (již krytá plocha by neměla prosáknout – prosak zvyšuje riziko infekce)

5.  chlazení popálených ploch

chlaď vždy jen plochy do 5?% povrchu těla (obličej, krk a ruce), nikdy ne plochy větší – hrozí podchlazení Ošetření obličeje:

5KONCEPCE ŘEŠENÍ MIMOŘÁDNÉ UDÁLOSTI S VELKÝM POČTEM PACIENTŮ S TERMICKÝM ÚRAZEM V ČESKÉ REPUBLICE  POSTUP PŘI HROMADNÉM

TERMICKÉM ÚRAZU – NEMOCNICE

6.  zvaž provedení chirurgické intervence – uvolňující nářezy

(escharotomie)

Indikace: hluboké cirkulární popáleniny končetin, krku a trupu, kdy hrozí rozvoj compartment syndromu (dále jen CS) Načasování:

• u jasných případů cirkulárních popálenin III. stupně ihned

• u případů cirkulárních popálenin II. stupně bez progrese rozvoje edému jen v případě klinických známek CS Technika provedení:

• nekrózu protni skalpelem nebo elektrokauterem v celé síle až hluboko do podkoží, popřípadě až k povrchové fascii

• řez začínej i dokončuj ve zdravé tkáni; pokud nelze umístit začátek a konec řezu ve zdravé tkáni, je výhodné propojení nářezů s další anatomickou lokalizací (např. končetina s hrudníkem)

• řez veď rovně nad probíhajícími nervově-cévními svazky

• krvácení stav kauterem, do nářezů aplikuj vrstvu mastného tylu a obklad, následné komprimuj čtverci

• při úrazu el. proudem nebo crash syndromu proveď i fasciotomii

5 ze 5

32

KONCEPCE ŘEŠENÍ MIMOŘÁDNÉ UDÁLOSTI S VELKÝM POČTEM PACIENTŮ

S TERMICKÝM ÚRAZEM V ČESKÉ REPUBLICE

POZNÁMKY

33

KONCEPCE ŘEŠENÍ MIMOŘÁDNÉ UDÁLOSTI S VELKÝM POČTEM PACIENTŮ S TERMICKÝM ÚRAZEM V ČESKÉ REPUBLICE 

KONCEPCE ŘEŠENÍ MIMOŘÁDNÉ UDÁLOSTI S VELKÝM POČTEM PACIENTŮ S TERMICKÝM ÚRAZEM V ČESKÉ REPUBLICE

CITACE

• ISBI Practice Guidelines for Burn Care,Burns,Volume 42, Issue 5,2016,Pages 953-1021.

• Atiyeh B, Gunn SW, Dibo S. Primary triage of mass burn casualties with associated severe traumatic injuries. Ann Burns Fire Disasters. 2013;26(1):48–52.

• Avni T, Levcovich A, Ad-El DD, Leibovici L, Paul M. Prophylactic antibiotics for burns patients: systematic review and meta-analysis. BMJ 2010;340:c241.

• Barajas-Nava LA, Lopez-Alcalde J, Roquei Figuls M, Sola I, Bonfill Cosp X. Antibiotic prophylaxis for preventing burn wound infection. Cochrane Database Syst Rev 2013;6:CD008738.

• Cancio LC. Airway management and smoke inhalation injury in the burn patient. Clin Plast Surg 2009;36(4):555– 567.

• David J. Barillo, MD, FACS, Steven Wolf, MD, FACS, Planning for Burn Disasters: Lessons Learned From One Hundred Years of History, J Burn Care Res Volume 27, Issue 5, September-October 2006, Pages 622–634

• Enkhbaatar P, Herndon DN, Traber DL. Use of Nebulized Heparin in the Treatment of Smoke Inhalation Injury, J Burn Care Res 2009;30(1):159–162.

• Gandim M, Thomson C, Lord D. Management of pain in children with burns. Int J Pediatr 2010;2010. pii:825657.

• Gao Smith F, Perkins GD, Gates S, et al. Effect of intravenous b-2 agonist treatment on clinical outcomes in acute respiratory distress syndrome (BALTI2): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2012;379(9812):229–35.

• Gramlich L, Kichian K, Pinilla J, Rodych NJ, Dhaliwal R, Heyland DK. Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcome in critically ill adult patients? A systematic review of the literature. Nutrition 2004;20:843–8.

• Greenhalgh DG. Burn resuscitation: the results of the ISBI/ ABA survey. Burns 2010;36:176–82.

• Greenhalgh DG. Management of Burns. N Engl J Med. 2019;380(24):2349–2359.

• Hart DW, Wolf SE, Chinkes DL, Gore DC, Micak RP, Beauford RB, et al. Determinants of skeletal muscle catabolism after severe burn. Ann Surg 2000;232:455–65.

• Herndon DN, Barrow RE, Stein M, Linares H, Rutan TC, Rutan R, et al. Increased mortality with intravenous supplemental feeding in severely burned patients. J Burn Care Res 1989;10:309–13.

• Hick JL, Hanfling D, Cantrill SV. Allocating scarce resources in disasters: emergency department principles. Ann Emerg Med 2012;59:177–87.

• Jandera V, Hudson DA, de Wet PM, et al. Cooling the burn wound: evaluation of different modalites. Burns 2000; 26:265–70.

• Kearns RD, Marcozzi DE, Barry N, Rubinson L, Hultman CS, Rich PB. Disaster Preparedness and Response for the Burn Mass Casualty Incident in the Twenty-first Century. Clin Plast Surg. 2017;44(3):441–449.

• Latenser BA. Critical care of the burn patient: the first 48 hours. Crit Care Med 2009; 37: 2819–26.

• Mackie DP. Inhalation injury or mechanical ventilation: which is the true killer in burn patients? J Burn Care Res 2012;39:1329–30.

• Marc G Jeschke, David N Herndon. Burns in children: standard and new treatments. Lancet 2014; 383: 1168–78.

• Miller AC, Elamin EM, Suffredini AF. Inhaled anticoagulation regimens for the treatment of smoke inhalationassociated acute lung injury: a systematic review. Crit Care Med 2014 Feb;42(2):413-9.

• Outcomes following the use of nebulized heparin for inhalation injury (HIHI Study). J Intensive Care Soc 2018 Feb;19(1):80-82.

• Palmieri TL, Warner P, Mlcak RP, et al. Inhalation injury in children: a 10 year experience at Shriners Hospitals for Children. J Burn Care Res 2009; 30: 206–08.

• Pham T, Cancio LC, Gibran NS. American Burn Association practice guidelines burn shock resuscitation. J Burn Care Res 2008;29:257–66.

• Relvas LM, de Oliveira AP. The medical response to burn disasters in Europe: A scoping review. Am J Disaster Med. 2018;13(3):169–179.

• Saffle JI. The phenomenon of ‘‘fluid creep’’ in acute burn resuscitation. J Burn Care Res 2007;28: 282–95.

• Scott DM. Regional anaesthesia and analgesia on the front line. Anaesth Intensive Care 2009;37:1008–11.

• Sterling JP, Heimbach DM. Hemostasis in burn surgery—a review. Burns 2011;37:559–65.

• Tam N. Pham, MD, Leopoldo C. Cancio, MD, Nicole S. Gibran, MD, American Burn Association Practice

Guidelines Burn Shock Resuscitation, J Burn Care Res Volume 29, Issue 1, January-February 2008, Pages 257–266

• Tejiram S, Romanowski KS, Palmieri TL. Initial management of severe burn injury. Curr Opin Crit Care. 2019;25(6):647–652.

• Tricklebank, S. Modern trends in fluid therapy for burns. Burns 35 (2009) 757 – 767.

• Wasiak J, Cleland H, Jeffery R. Early versus late enteral nutritional support in adults with burn injury: a systematic review. J Hum Nutr Diet 2007;20:75–83.

• Weaver LK, Hopkins RO, Chan KJ, et al. Hyperbaric oxygen for acute carbon monoxide poisoning. N Engl J Med 2002;347(14):1057–67.

• Wilmore DW. Nutrition and metabolism following thermal injury. Clin Plast Surg 1974;1:603–19.

• http://ameriburn.org/wp-content/uploads/2017/05/guidelines_for_burn_care_under_austere_conditions_.2.pdf

• https://ec.europa.eu/echo/sites/echo-site/files/swd_preparing_for_mass_burn_casualty_incidents.pdf

• https://urgmed.cz/wp-content/uploads/2019/03/2009_visacka.pdf

• https://urgmed.cz/wp-content/uploads/2019/03/2011_HPZ.pdf

34                                                                                                                                                                                                                                   35

KONCEPCE ŘEŠENÍ MIMOŘÁDNÉ UDÁLOSTI S VELKÝM POČTEM PACIENTŮ S TERMICKÝM ÚRAZEM V ČESKÉ REPUBLICE 

AUTOŘI:

MUDr. Bohumil Bakalář ¹

MUDr. Eva Smržová ^{2, 3, 7}

MUDr. Robert Zajíček Ph. D. ¹

SPOLUAUTOŘI:

Ing. Marek Brosche ⁴

MUDr. František Duška, Ph.D. ⁵

MUDr. David Frejlach ¹

Ing. Jaroslava Hejdová ³

MUDr. Jiří Knor, Ph.D. ⁶

MUDr. Josef Škola, EDIC ^{2, 7, 8}

MUDr. Václav Vobruba, Ph. D. ⁹

¹  Klinika popáleninové medicíny 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha ²  Zdravotnická záchranná služba Ústeckého kraje, p.o.

³ Ministerstvo zdravotnictví ČR

⁴ Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha

⁵ Klinika anesteziologie a resuscitace 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha

⁶ Zdravotnická záchranná služba Středočeského kraje, p.o.

⁷ Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny Fakulty zdravotnických studií Univerzity J. E. Purkyně v Ústí nad Labem a Krajské zdravotní, a. s. – Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o. z.

⁸ Univerzita Karlova, Lékařská fakulta v Hradci Králové

⁹ Klinika dětského a dorostového lékařství 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze

Vydalo:                Ministerstvo zdravotnictví ČR

Rok vydání:       2020

Verze:                1

Ke stažení:          www.fnkv.cz/bd, www.mzcr.cz

36

Související témata

Český Stát | Miroslav Český | ČPP pojišťovna | Česká republika